· 

Beschränkung der Kostenerstattung von Kinderwunschbehandlungen auf drei Versuche

Das OLG Köln entschied am 12.09.2018: Wer einen Versicherungstarif wählt, indem die Erstattung der Kosten von Kinderwunschbehandlungen auf eine Anzahl von drei Versuchen beschränkt ist, kann auch nur diese Kosten vom Versicherer erstattet verlangen. 

 

Im Vordergrund der Klage stand die Frage, ob der Versicherungsnehmer bei mehr als drei durchgeführten Kinderwunschbehandlungen ein Auswahlrecht besitzt, welche der Behandlungen vom Versicherer gezahlt werden. Fraglich war in diesem Fall auch, ob § 27 a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches Entscheidungskriterien dafür liefert, die Kosten welcher Behandlungen vom Versicherer übernommen werden müssen.

 

Das OLG Köln stellt in seinem Urteil fest: § 27 a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches legt zwar fest, dass medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft von den Leistungen der Krankenbehandlung umfasst sind, insofern nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Diese geforderte Aussicht besteht danach dann nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. 

Nach dem OLG Köln kann daraus jedoch kein Rückschluss auf ein Auswahlrecht des Versicherungsnehmers oder auf andere Entscheidungskriterien bezüglich der Wahl der zu erstattenden Kinderwunschbehandlungen gezogen werden.

 

Auch wenn in diesem Kontext umstritten ist, ob selbst bezahlte Kinderwunschbehandlungen zu diesen drei erfolglosen Versuchen hinzuzuzählen sind, konnte der Kläger sich im vorliegenden Falle nicht erfolgreich auf § 27a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches beziehen. 

 

Der Kläger wandte zudem ein: Bei einer angenommenen Erfolgsprognose von 29%, würden die drei zu erstattenden Versuche nicht zu einer Kumulativen Erfolgsprognose von 100% führen. Es ergebe sich daraus die Notwendigkeit einer Öffnungsklausel für einen 4. Versuch. Das Fehlen einer solchen Klausel würde den Versicherungsschutz unangemessen aushöhlen. 

Der Einwand führte nicht zum Erfolg. Nach dem Senat führe die tarifliche Beschränkung der Kinderwunschbehandlungen auf drei Versuche nicht zu einer Gefährdung des Vertragszwecks.

Grundlage der verschiedenen Prämiengestaltung seien eben Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen. Die Berücksichtigung finanzieller Belange sei im Rahmen der Vertragsgestaltung auch zulässig, sofern es nicht um lebensnotwendige Behandlungen geht.

 

OLG Köln, BeckRS 2018, 22936, beck online

Michael graf Patientenanwälte

Wir Freuen uns auf Sie!

Beraterinnen für Versicherungsrecht und Medizinrecht in Karlsruhe

Patientenfragebogen

Schildern Sie uns doch einfach und kostenfrei Ihren Fall, egal ob Medizinschaden o. Versicherungsrecht. Wir melden uns baldmöglichst bei Ihnen. 

Die Patientenanwälte.

Rechtsanwalt für Medizinrecht in Karlsruhe

KARLSRUHE

Ludwig-Erhard-Allee 10, 76131 Karlsruhe (Beratungsbüro)

✆ +49(0)721-509-98809

✉︎ +49(0)761-897-88619

Sitz der Kanzlei Michael Graf in Freiburg im Breisgau

FREIBURG IM BREISGAU

Heinrich v. Stephan Str. 20, 79100 Freiburg (Kanzleisitz)

✆ +49(0)761-897-88610 

✉︎ +49(0)761-897-88619

Frau in der Beratungslocation von Rechtsanwalt Michael Graf in Offenburg

OFFENBURG

Schutterwälderstraße 4, 77656 Offenburg (Beratungsbüro)

✆ +49(0)761-897-88610 

✉︎ +49(0)761-897-88619

Spezialisierte Rechtsanwälte

Unsere Spezialgebiete

Arzthaftung

Als Opfer von Behandlungsfehler, von Arzthaftung und von ärztlichen Aufklärungsfehlern steht dem geschädigten Patienten nicht nur Schmerzensgeld, sowie Schadensersatz wegen aller Folgeschäden zu. Als geschädigter Patient benötigen Sie einen erfahrenen echten Patientenanwalt, der seit vielen Jahren nur auf der Seite der Patienten kämpft.

Geburtsschaden

Gerade ärztliche Fehler bei der Geburt oder Entbindung eines Kindes sind besonders drastisch, nicht nur für das Kind, auch für die Eltern. Es liegt dann ein sogenannter "Geburtsschaden" vor, der für die Familie meist schwere wirtschaftliche Folgen haben kann. Die Schadensersatzansprüche gehen hier meist in die Millionenhöhe und sollten von Anfang an gut vorbereitet und durchgesetzt werden.

Personenversicherung

Berufsunfähigkeitsversicherungen und private Unfallversicherungen müssen in der Regel immer dann zahlen, wenn der Patient -wie in den Bedingungen vereinbart- berufsunfähig bzw. verunfallt ist. Nicht selten weigern sich die Versicherungen zu bezahlen und schieben dabei Gründe vor, die oftmals juristisch falsch sind. Hier gilt es "Ruhe bewahren" und mit den richtigen Argumenten zu kontern!

Schmerzensgeld

Die Höhe des Schmerzensgeldes hängt vom Maß der verursachten körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen des Patienten ab. Die Schwere dieser Belastungen wird vor allem durch die Stärke, Heftigkeit und Dauer der erlittenen Schmerzen und Leiden bestimmt.

Zertifizierte Kanzlei.


Ihre Patientenanwälte für Karlsruhe bei Arzthaftung und Streit mit der Versicherung
RA Michael Graf, Ihr Patientenanwalt für Karlsruhe

Michael Graf Patientenanwälte - Ihre Experten für Arzthaftung und Personenversicherungsrecht
RA Michael Graf, Ihr Patientenanwalt für Karlsruhe
Michael Graf Patientenanwälte - Ihre Experten für Arzthaftung und Personenversicherungsrecht
RA Michael Graf, Ihr Patientenanwalt für Karlsruhe