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Beschränkung der Kostenerstattung von Kinderwunschbehandlungen auf drei Versuche

Das OLG Köln entschied am 12.09.2018: Wer einen Versicherungstarif wählt, indem die Erstattung der Kosten von Kinderwunschbehandlungen auf eine Anzahl von drei Versuchen beschränkt ist, kann auch nur diese Kosten vom Versicherer erstattet verlangen. 

 

Im Vordergrund der Klage stand die Frage, ob der Versicherungsnehmer bei mehr als drei durchgeführten Kinderwunschbehandlungen ein Auswahlrecht besitzt, welche der Behandlungen vom Versicherer gezahlt werden. Fraglich war in diesem Fall auch, ob § 27 a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches Entscheidungskriterien dafür liefert, die Kosten welcher Behandlungen vom Versicherer übernommen werden müssen.

 

Das OLG Köln stellt in seinem Urteil fest: § 27 a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches legt zwar fest, dass medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft von den Leistungen der Krankenbehandlung umfasst sind, insofern nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Diese geforderte Aussicht besteht danach dann nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. 

Nach dem OLG Köln kann daraus jedoch kein Rückschluss auf ein Auswahlrecht des Versicherungsnehmers oder auf andere Entscheidungskriterien bezüglich der Wahl der zu erstattenden Kinderwunschbehandlungen gezogen werden.

 

Auch wenn in diesem Kontext umstritten ist, ob selbst bezahlte Kinderwunschbehandlungen zu diesen drei erfolglosen Versuchen hinzuzuzählen sind, konnte der Kläger sich im vorliegenden Falle nicht erfolgreich auf § 27a I Nr. 2 des 5. Sozialgesetzbuches beziehen. 

 

Der Kläger wandte zudem ein: Bei einer angenommenen Erfolgsprognose von 29%, würden die drei zu erstattenden Versuche nicht zu einer Kumulativen Erfolgsprognose von 100% führen. Es ergebe sich daraus die Notwendigkeit einer Öffnungsklausel für einen 4. Versuch. Das Fehlen einer solchen Klausel würde den Versicherungsschutz unangemessen aushöhlen. 

Der Einwand führte nicht zum Erfolg. Nach dem Senat führe die tarifliche Beschränkung der Kinderwunschbehandlungen auf drei Versuche nicht zu einer Gefährdung des Vertragszwecks.

Grundlage der verschiedenen Prämiengestaltung seien eben Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen. Die Berücksichtigung finanzieller Belange sei im Rahmen der Vertragsgestaltung auch zulässig, sofern es nicht um lebensnotwendige Behandlungen geht.

 

OLG Köln, BeckRS 2018, 22936, beck online