Patientenfragebogen

Auswahlliste

Nachname, Vorname

Adresse

PLZ, Stadt

Geburtsdatum

E-Mail

Telefonnummer

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung

Nein (ich komme für die Kosten selbst auf)

Falls ja, ich bin bei meiner Rechtsschutzversicherung versichert seit (Monat, Jahr)

Folgendes ist passiert? (bitte schildern Sie kurz den Fall bzw. Ihr Anliegen unter Angabe der ungefähren Zeit- / Datumsangaben):

Mir geht es um Folgendes (bitte alle Möglichkeiten ankreuzen):

Schmerzensgeld / Schadensersatz wegen Arzthaftung (Medizinschadensrecht)

Schmerzensgeld / Schadensersatz wegen Personenschaden (bspw. wegen Unfall)

Herausgabe meiner ärztlichen Unterlagen, meiner Kranken- bzw. Versicherungsakte

Sicherung meiner Ansprüche vor Verjährung (Verjährungsfrist beträgt grds. 3 Jahre ab Kenntnis)

Durchsetzung meiner Rechte und Ansprüche gegen meine private Berufsunfähigkeitsversicherung

Durchsetzung meiner Rechte und Ansprüche gegen meine private Unfallversicherung

Sonstige Ansprüche und Rechte im Medizinrecht oder Produkthaftungsrecht

Sonstige Ansprüche und Rechte im privaten Versicherungsrecht (bspw. private Krankenversicherung)

Ich werfe dem Art bzw. Klinikum oder meiner Versicherung folgendes vor:

Bei mir liegen aufgrund des Ereignisses seither (ggf. bis heute) Folgende gesundheitliche Probleme bzw. Schäden vor:

Mein Fall ist bereits vor Gericht

Nein

Ich habe bereits einen Anwalt und erwäge einen Anwaltswechsel

Nein

Folgendes möchte ich noch mitteilen:

WICHTIG! Ich habe folgenden Hinweis gelesen: "Eine Erstberatung ist bei uns unverbindlich. Eine Erstberatung beinhaltet lediglich eine kurze schriftliche oder kurze telefonische (max. 20 Minuten) oder in einem kurzen Ersttermin (max. 20 Minuten) erfolgte Einschätzung der Rechtslage, wobei diese Einschätzung nur vorläufig und für unsere Kanzlei nicht verbindlich ist. Es steht unserer Kanzlei frei, ob und in welcher Form wir erstberaten. Wird unsere Kanzlei darüber hinaus aktiv (darüber hinausgehende Gespräche, oder Emails oder Briefe etc.) so sind diese Tätigkeiten nicht in der Erstberatung enthalten. Für diese sieht das RVG bestimmte Gebühren vor."

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.