Patientenfragebogen

- ZUR PERSON -

FRAU oder HERR oder DIVERS?

Nachname, Vorname

Beruf

Adresse

PLZ, Stadt

Geburtsdatum

E-Mail

Telefonnummer

- KRANKENVERSICHERUNG -

Ich bin krankenversichert bei

einer gesetzlichen Krankenkasse

einer privaten Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung:

- RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG -

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung

Nein (ich komme für die Kosten selbst auf)

Falls JA: Name der Rechtsschutzversicherung? Und ich bin bei meiner Rechtsschutzversicherung versichert seit (Monat, Jahr)?

- FALLSCHILDERUNG -

Bitte geben Sie den Namen des / der vermuteten Gegnerparteien an (Name des verantwortlichen Arztes, des Klinikums bzw. der gegnerischen Versicherung):

In welchem Zeitraum fanden die relevanten Ereignisse (bspw. Ärztliche Versäumnisse bzw. Versicherungsfall) statt (von Monat/Jahr bis Monat/Jahr):

Folgendes ist passiert? (bitte schildern Sie kurz den Fall bzw. Ihr Anliegen unter Angabe der ungefähren Zeit- / Datumsangaben):

Ich werfe dem Arzt bzw. Klinikum oder meiner Versicherung folgendes vor:

Bei mir liegen aufgrund des Ereignisses seither (ggf. bis heute) Folgende gesundheitliche Probleme bzw. Schäden vor:

- IHRE ANSPRÜCHE UND ZIELE -

Mir geht es um Folgendes (bitte alle Möglichkeiten ankreuzen):

Schmerzensgeld / Schadensersatz wegen Arzthaftung (Medizinschadensrecht)

Schmerzensgeld / Schadensersatz wegen Personenschaden (bspw. wegen Unfall)

Herausgabe meiner ärztlichen Unterlagen, meiner Kranken- bzw. Versicherungsakte

Sicherung meiner Ansprüche vor Verjährung (Verjährungsfrist beträgt grds. 3 Jahre ab Kenntnis)

Durchsetzung meiner Rechte und Ansprüche gegen meine private Berufsunfähigkeitsversicherung

Durchsetzung meiner Rechte und Ansprüche gegen meine private Unfallversicherung

Sonstige Ansprüche und Rechte im Medizinrecht oder Produkthaftungsrecht

Sonstige Ansprüche und Rechte im privaten Versicherungsrecht (bspw. private Krankenversicherung)

Haben Sie noch weitere Ansprüche, Ziele oder Wünsche?

- VERFAHRENSSTAND -

Mein Fall ist bereits vor Gericht

Nein

Falls JA: Bei welchem Gericht? Wie ist hier der Verfahrensstand?

Ich habe bereits einen Anwalt und erwäge einen Anwaltswechsel?

Nein

Falls JA: Was hat Ihr Anwalt in der Sache bereits veranlasst? Wie ist hier der Stand der Dinge? Weshalb erwägen Sie einen Anwaltswechsel?

- GUTACHTEN -

Ich habe bereits ein medizinisches Gutachten?

Nein

Falls JA: Was für ein Gutachten liegt Ihnen vor (bspw. MDK? Gutachterstelle der Ärztekammer? Gutachten der Versicherung? Sonstiges?)? Zu welchem Ergebnis kommt das Gutachten für Ihren Fall?

- IHRE MITTEILUNG AN UNSERE PATIENTENANWÄLTE -

Folgendes möchte ich noch mitteilen:

- HINWEISE -

WICHTIG! Ich habe folgenden Hinweis gelesen: "Eine Erstberatung ist bei uns unverbindlich. Eine Erstberatung beinhaltet lediglich eine kurze schriftliche oder kurze telefonische (max. 20 Minuten) oder in einem kurzen Ersttermin (max. 20 Minuten) erfolgte Einschätzung der Rechtslage, wobei diese Einschätzung nur vorläufig und für unsere Kanzlei nicht verbindlich ist. Es steht unserer Kanzlei frei, ob und in welcher Form wir erstberaten. Wird unsere Kanzlei darüber hinaus aktiv (darüber hinausgehende Gespräche, oder Emails oder Briefe etc.) so sind diese Tätigkeiten nicht in der Erstberatung enthalten. Für diese sieht das RVG bestimmte Gebühren vor."

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.