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Für die Vergütung einer Krankenhausbehandlung bedarf es keiner Einweisung des Patienten durch einen Vertragsarzt

Das Bundessozialgericht befasste sich Mitte diesen Jahres mit der Frage, ob ein Anspruch auf Vergütung eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auch dann besteht, wenn keine Einweisung des Patienten durch einen Vertragsarzt vorliegt.

 

Im Fall ging es um eine teilstationäre Behandlung, bei der die Krankenkasse zwischenzeitlich zwar eine Kostenübernahme zugesagt - und später widerrufen- hatte, der jedoch keine Einweisung des Patienten durch einen Vertragsarzt zugrunde lag. Die Krankenkasse verweigerte die Übernahme der Behandlungskosten und berief sich dabei auf die fehlende Einweisung.

 

Das Sozialgericht hatte die Klage zunächst zurückgewiesen, das Landessozialgericht hatte der Klage statt gegeben. Das Bundessozialgericht entschied über die Revision. 

 

Die beklagte Krankenkasse trug mit der Revision vor, die Notwendigkeit einer Einweisung durch einen Vertragsarzt für die Kostenübernahme ergebe sich schon aus §3 Absatz 2 des Landesvertrages gemäß §112 Sozialgesetzbuch Nummer 5, der zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen geschlossen wurde: 

 

„Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie - von Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d. h. ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht….“

§ 3 Abs. 2 S. 1 Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Ziff. 1, 2, 4 und 5 SGB V

 

Das Bundessozialgericht entschied: Bei der Entstehung des Vergütungsanspruch kommt es nicht auf eine vertragsärztliche Einweisung an. Kraft Gesetzes entsteht ein Vergütungsanspruch, sofern die Versorgung des Patienten erforderlich und wirtschaftlich ist und in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt. Würde man auf die vertragsältliche Einweisung als weitere formale Voraussetzung bestehen, entstünden Versorgungsmängel und enorme Haftungsrisiken bei der Annahmeprüfung der Krankenhäuser. Die Formulierung des § 3 verstoße deshalb gegen Bundesrecht. 

 

Nach: FD-MedizinR 2018, 411238, beck online.